Die Krise des Gesundheitswesens spiegelt sich nicht nur in den Statistiken über den sich verschlechternden Gesundheitszustand der Bevölkerung wider, sondern auch in der gesellschaftlichen Kritik an der Medizin und der wachsenden Unzufriedenheit der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Dabei leben wir in einer Zeit enormer Fortschritte in der Medizin. Immer mehr Menschen nehmen Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch, und die Patienten erwarten von ihren Ärzten nicht nur, dass sie ihre Krankheiten heilen, sondern ihnen auch bei ihren zahlreichen Problemen helfen. Er möchte, dass die Medizin sein Leben bis an die Grenzen seiner biologischen Möglichkeiten verlängert, dass sie ihn von den Wunden befreit, die er im Laufe seines Lebens erlitten hat, dass sie seine Unzufriedenheit heilt, ohne ihn mit seinen Einschränkungen und vor allem mit seinem unvermeidlichen Tod konfrontieren zu müssen. Er muss auch die Verantwortung für seine Unausgewogenheit übernehmen, für seinen destruktiven Lebensstil, für seine selbstzerstörerischen Leidenschaften, für seine zerstörerische Umwelt.

Die Medizin versucht, auf all diese Herausforderungen auf ihre eigene Weise zu reagieren. Sie nutzt die neuesten Fortschritte der modernen Technik und Wissenschaft, um den Bedürfnissen aller gerecht zu werden: von Fruchtbarkeitsprogrammen bis zu Herztransplantationen, von kosmetischen Eingriffen bis zur Linderung von Ängsten, von der Früherkennung bis zur Rehabilitation, von der Pflege chronisch Kranker.

In dem Maße, wie wir der Medizin Allmacht und dem Gesundheitswesen die totale Vormundschaft über uns geben, werden wir auch unzufrieden und rebellisch. Wir fliehen vor den Fallen, die uns die Wunder von Wissenschaft und Technik gestellt haben: Wir suchen nach alten empirischen Heilmethoden, die den westlichen Zivilisationen fremd sind, wir greifen auf die Traditionen der Naturmedizin zurück, wir gründen Patientenverbände, um unsere Verletzlichkeit zu lindern, und wir suchen fieberhaft nach Methoden der Selbsthilfe. Als Alternative zu der seit Jahrhunderten etablierten Naturmedizin wird der Gesundheitsmarkt von Sehern, Wundertätern und Geistern überschwemmt, die ihre Waren anbieten. Die Hoffnung auf Selbstheilung lockt Menschenmassen zu seltsamen Séancen. In einer postmodernen Gesellschaft, die von Technik und Wissenschaft desillusioniert ist, gewinnt ein lange zurückhaltender und verborgener Irrationalismus an Kraft. Es ist eine paradoxe Situation, eine der Paradoxien unserer Zeit.

In der vielschichtigen Krise des Gesundheitswesens, die immer undurchdringlicher zu werden scheint, geht es neben strukturellen, ökonomischen und einstellungsbedingten Fragen ebenso um die - in sich widersprüchlichen - Konzepte von Krankheit und Heilung wie um die sozialen und psycho-chodynamischen Faktoren der Arzt-Patienten-Beziehung, zu denen ich in meinem Beitrag einige Überlegungen anstellen möchte - ohne den Versuch einer systematischen Ausarbeitung des Themas.

Als Kinderpsychiaterin bin ich seit Jahren in der Arzt-Patienten-Begegnung auf einer Krankenhausstation tätig. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie befasst sich mit Störungen, Pathologien, Krisen und Krankheiten in dieser Altersgruppe. In vielerlei Hinsicht nimmt dieses Fachgebiet eine besondere Randposition innerhalb des Gesundheitswesens ein. Darüber hinaus ist sie eng mit anderen nicht-medizinischen Co-Disziplinen verflochten, die in ihren Untersuchungs- und Behandlungsinstrumenten eine wichtige Rolle spielen. Das Konzept der psychiatrischen Erkrankung berücksichtigt neben den biologischen Determinanten stärker als in anderen Bereichen der somatischen Medizin auch psychologische und soziale Aspekte, so dass die dem Konzept innewohnenden Widersprüche deutlicher hervortreten. Die therapeutische Tätigkeit, die der Komplexität des Krankheitsbegriffs entspricht, ist ebenfalls vielschichtig und unterscheidet sich in ihren Methoden oft von den traditionellen medizinischen Mustern. Die Probleme der Verzerrung, die der Begegnung zwischen Arzt und Patient innewohnen, werden durch diese besondere Situation deutlicher sichtbar. Ohne das Verständnis und den Umgang mit diesen Widersprüchen wird die Erfüllung der professionellen medizinischen Aufgaben erschwert und unmöglich gemacht. Der Fachmann ist daher gezwungen, in seiner täglichen Arbeit ständig relationale Faktoren zu reflektieren und zu verarbeiten.

Die Grundhaltung der Medizin und das Arzt-Patienten-Verhältnis

Die Arzt-Patienten-Begegnung ist eine Dienstleistungsverpflichtung. Der Patient vermutet hinter seinen Beschwerden eine Krankheit aufgrund eines biologischen, psychologischen oder sozialen Ungleichgewichts und sucht ärztlichen Rat. Der Arzt stuft das Problem als Krankheit ein und verfügt über das Wissen, um es zu behandeln. Eine Dienstleistung entsteht, wenn eine gemeinsame Sprache zur Formulierung des Problems verwendet wird: Die Begriffe Diagnose und Behandlung werden verwendet, um miteinander zu kommunizieren. Die Grundsituation der Medizin entsteht also durch das Zusammentreffen zweier Systeme: Arzt-Patient und, im weiteren Sinne, Gesundheitsversorgung-Gesellschaft, die miteinander kommunizieren. Kommunikation ist ein komplexer Prozess, bei dem an vielen Stellen Missverständnisse, Interpretationsschwierigkeiten und "Sprachverwirrung" auftreten können. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist im Wesentlichen eine vorübergehende Beziehung: Das Ziel ist die Beseitigung der Beschwerde, die die Begegnung ausgelöst hat, so dass die Beziehung selbst überflüssig wird. Der Patient kann sein Leben weiterleben, ohne die Dienstleistung zu benötigen, und der Arzt kann seine begrenzten diagnostischen und therapeutischen Kapazitäten dem nächsten Patienten zur Verfügung stellen. Die Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist heute nicht weniger wichtig, auch wenn das Gesundheitswesen durch ein komplexes und oft dysfunktionales Netz von Institutionen, eine Vielzahl von Spezialitäten und Subspezialitäten, die zunehmende Rolle von paramedizinischen Fachkräften und vor allem die rasante Entwicklung der modernen Technologie gekennzeichnet ist.

Hintergrund der Arzt-Patienten-Beziehung

Voraussetzung für den Aufbau einer Beziehung ist, dass sich Arzt und Patient über das Vorliegen einer Krankheit einig sind. Die komplexe bio-psycho-soziale Definition von Krankheit und die Möglichkeit eines breiten Spektrums passender Therapien können die Grenzen der vorherigen "Vereinbarung" unsicher machen. Ein Symptom oder eine Krankheit ist letztlich immer Teil der Lebensgeschichte eines Patienten, oder allgemeiner ausgedrückt, einer "Biographie". In der Begegnung kann der Arzt auch seine eigene Rolle auf unterschiedliche Weise definieren. Er kann das Erkennen des Symptoms und die Kontrolle der Krankheit als primäres Ziel betrachten, aber auch das breitere Feld der Krankheitsentwicklung aufgreifen. Er kann den Zusammenhang zwischen der Krankheit und der aktuellen Lebenssituation des Patienten erkennen und seine Rolle in diese Richtung ausweiten. Wo immer der Arzt die Grenzen seiner eigenen Aufgabe zieht, bringt er auch seine eigene Persönlichkeit in die Beziehung ein, so dass die Begegnung für ihn letztlich nicht nur ein berufliches Ereignis ist, sondern auch ein Ereignis in seiner "Biographie". Ähnlich verhält es sich mit der Begegnung zwischen Gesundheit und Gesellschaft: Die Lebensqualität und die Biographie einer Gesellschaft ist ein wesentlicher Faktor im Kontakt mit der Gesundheit, so wie die "Lebensgeschichte" von Institutionen durch die Begegnung mit Patienten geschrieben wird.

Die Qualifizierungsprozesse, die im Vordergrund der Begegnung stehen, können für Kinder und Jugendliche mit psychiatrischen Störungen besonders schwierige Situationen schaffen. Die Krankheit äußert sich in erster Linie in einer Störung des Verhaltens, der Anpassung und des erwarteten Entwicklungstempos. In der Praxis ist es unwahrscheinlich, dass das Kind aus diesem Grund Hilfe sucht, geschweige denn, sie von einem Arzt erwartet. Bevor ein Kind einen Arzt aufsucht, gibt es in der Regel eine lange Vorgeschichte. Die Wahrnehmung des Verhaltens von Kindern als von der Norm abweichend schwankt hauptsächlich zwischen "schlecht" und "krank". Besteht der Verdacht, dass das Verhalten eines Kindes krank ist, sollte es verschont, zu einem Arzt gebracht und behandelt werden. Gleichzeitig ist die psychische Erkrankung des Kindes eine große Sorge für die Eltern oder das Umfeld. Der Erwachsene kann sich wegen der Krankheit des Kindes schuldig fühlen, weil er die Ursache des Problems sein könnte oder zumindest derjenige, der das Kind nicht vor der Krankheit schützen kann. Er ist ängstlich, weil es bedeuten kann, dass die Erziehung des Kindes eine lebenslange, von Schuldgefühlen geprägte Härte sein wird. Eine besondere Art, Angst und Schuldgefühle abzulenken, besteht darin, das Kind als "schlecht" oder "abweichend" zu bezeichnen. Das Kind ist nicht meinetwegen krank, sondern es ist schlecht, weil der andere Elternteil es verwöhnt hat, weil es seine Eigenschaften von der Familie des abgelehnten Elternteils geerbt hat usw. Disziplinieren oder bestrafen Sie es. Bestrafung bedeutet auch Ablehnung, was in der Regel schwer zu verkraften ist.

mit persönlichen und gesellschaftlich bedingten emotionalen Einstellungen gegenüber dem Kind. Bestrafung und Ablehnung erzeugen beim Erwachsenen ein neues Schuldgefühl, das nun zur Wiedergutmachung mobilisiert wird: Das Kind braucht Hilfe und Schutz, der ihm gewährt werden kann, wenn es als krank eingestuft wird. Bei den Ereignissen, die dem Arztbesuch vorausgehen, ist das Drama um die Einstufung fast schon legitim - und hochbrisant. Das Drama kann sich in einer Person abspielen ("Zuerst dachte ich, er wolle mich verletzen, aber dann wurde mir klar, dass er krank ist. Aber als ich ihn schonte, ihm half, änderte er sich nicht, er sollte härter erzogen werden, usw.") In anderen Fällen teilen sich die Erwachsenen und Institutionen, die das Kind umgeben, die Rolle des Dramas: Der Vater hält das Kind für schlecht, die Großmutter hält es für krank. Die Lehrerin schiebt die Schuld auf die schlechte Erziehung des Vaters oder ermutigt die Mutter, einen Arzt aufzusuchen, weil das Kind krank ist. In dieser Situation spielen die Eltern und die psychiatrische Einrichtung eine widersprüchliche Rolle: Während die offizielle Klassifizierung besagt, dass die Einrichtung den Interessen des Patienten dient und ihr Ziel die Heilung ist, ist der öffentliche Konsens und leider auch die Realität das Gegenteil, nämlich Bestrafung und Ausgrenzung. Das Drama um die Klassifizierung kann sich in der Krankenhaussituation fortsetzen, wobei die Rollen nun vom Personal der Abteilung übernommen werden, das das Kind manchmal als krank, manchmal als abtrünnig einstuft. All dies spielt sich in einer großen Hitze ab und zwingt die Beteiligten, die Grenzen zwischen Krankheit und Gesundheit, zwischen Medizin und Erziehung ständig neu zu definieren..

Der Inhalt der Begegnung

Je nach Krankheit oder Qualifikation der therapeutischen Tätigkeit kann der Inhalt erweitert werden. Der Patient möchte vielleicht nur, dass das Symptom verschwindet, und nicht, dass der Arzt die Krankheit behandelt. Andererseits kann sich der in die Beziehung eingebrachte Inhalt auch auf das Bedürfnis erstrecken, das Leben zu verändern: Das Leben ist mit der Krankheit verwoben, der menschliche Inhalt des Lebens wird durch die Auseinandersetzung mit der Krankheit ersetzt. Auch der Inhalt des Arztes kann erweitert werden: Über sein Fachwissen und sein spezielles Instrumentarium hinaus kann er sogar die Rolle des "allmächtigen Retters" übernehmen, der die totale Kontrolle über das Leben des Patienten hat.

Der Inhalt der Beziehung kann sich auch ändern, wenn das Konzept von Krankheit und Heilung erweitert wird. Das weitere "Feld", das den Patienten umgibt, spielt ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Heilung der biologischen oder psychologischen Krankheit des Einzelnen. Ein Symptom kann nicht nur für das Individuum von Bedeutung sein, sondern auch einen relationalen Inhalt haben: Es kann in einer spezifischen, für eine bestimmte Person spezifischen Situation auftreten. In anderen Fällen führt das Verständnis der Krankheit zu einem Verständnis der Familiendynamik. Die Krankheit hat auch eine Funktion innerhalb der Familie; das pathologische Funktionieren einer pathologisch organisierten Familie kann ein Symptom für die "Krankheit" eines der Familienmitglieder sein. Der Krankheitsbegriff kann auch auf den sozialen Raum ausgedehnt werden: die Institution, in der der Patient lebt, kann krank sein, die Institution, in der er arbeitet, kann krank sein, und schließlich kann auch die Gesellschaft krank sein. Der Inhalt der Arzt-Patienten-Begegnung kann sich von der Heilung des Einzelnen auf die Heilung von Beziehungen, der Familie oder sogar des sozialen Feldes erstrecken.

Wenn der Inhalt der Beziehung nicht klar definiert ist, kann es zu Kommunikationsproblemen kommen. Zu definieren, wen oder was wir als krank betrachten, wo wir die Grenzen von Krankheit ziehen, was wir unter Heilung verstehen und wer oder was heilt, ist eine gemeinsame Aufgabe für beide Parteien in der Beziehung.

Der Ort der Begegnung

Die Begegnung zwischen Arzt und Patient entfernt sich immer mehr von dem Ort, an dem der Patient lebt, an dem die Krankheit entstanden ist und an dem der Patient nach seiner Genesung weiterleben muss. Die Hinwendung zu Institutionen, Krankenhäusern und Kliniken ist vor allem durch die Entwicklung der Medizin begründet: Diagnose und Behandlung erfordern eine Konzentration von Fachwissen und ein hohes Maß an Technik. Fast jedes Organ kann heute durchleuchtet, seine Funktion überwacht und seine Mängel behoben werden. Die Patienten glauben kaum, dass ein Arzt eine Lungenentzündung zu Hause diagnostizieren kann, und die Ärzte beginnen, ihren eigenen Augen und Ohren zu misstrauen. Die Wissenschaft neigt dazu, Krankheit als messbare und kontrollierbare biologische Veränderung zu betrachten, und in diesem Prozess kann der Patient selbst ein Störfaktor sein. Die Patienten sollten ihre Kleidung zu Hause lassen und einen Krankenhausschlafanzug tragen, nur so viele persönliche Gegenstände mitbringen, wie in ihren Nachttisch passen, und ihre Angehörigen sollten sie nur zu den festgelegten Zeiten besuchen, denn unsere diagnostische und therapeutische Arbeit wird nur durch alles gestört, was uns daran erinnern könnte, dass der Patient ein Leben hat, das wir nicht kontrollieren können. In dieser Situation verhält sich der Patient wie ein Kind und ordnet sich den "Erwachsenen" unter. Die Belastung durch die Krankheit kann bis zu einem gewissen Grad dadurch gemildert werden, dass der Patient von der Verantwortung in anderen Lebensbereichen entbunden wird.

In der Kinderpsychiatrie ist die Frage der Verantwortung eine scharfe Frage. Sie hat schon im Drama des Krankseins eine wichtige Rolle gespielt: Die Lehrerin übernimmt nicht die Verantwortung für das aggressive Kind, weil sie eine Krankheit vermutet, die Mutter übernimmt nicht die Verantwortung für ihre rebellische Teenagertochter, wenn diese Selbstmordgedanken hat. Krankheit ist die Sache des Arztes, nicht die des Laien. Wenn der Patient im Krankenhaus ist, dann muss die Institution natürlich nicht nur die Verantwortung für die Krankheit übernehmen, sondern auch die elterliche Verantwortung. Als Eltern müssen Sie sich um das Kind kümmern, für sein körperliches und geistiges Wohlbefinden sorgen und ihm die Sicherheit und Liebe geben, die es verdient. Als Mitglieder der erwachsenen Gesellschaft sind sie auch für die künftige Generation verantwortlich und können sich nicht allein aufgrund ihrer beruflichen Identität von dieser Verantwortung freisprechen. In einer Krankenhaussituation gibt ein Kind, das für krank erklärt wurde, auch die Verantwortung für sein eigenes Verhalten ab, denn "ich bin für dumm erklärt worden, ich kann tun, was ich will". Der Arzt oder die Einrichtung trägt eine mehrfache Verantwortung: die berufliche, die elterliche, die soziale und die Verantwortung für die Verantwortungslosigkeit, die sich aus der Regression des Patienten ergibt. Um all diese Aufgaben zu erfüllen

haben vielleicht nicht die richtigen Werkzeuge, aber ihr Selbstwertgefühl kann durch die Aufgabe gestärkt werden. Die Verantwortungsfalle ist schwer zu umgehen.

Az a folyamat, mely az orvos-beteg találkozás helyszínét egyre inkább az intézmények felé tolja, megállni látszik a legutóbbi időkben. Egyre többször derül ki, hogy a lecsupaszított kórházi-laboratóriumi helyzet nem ad igazi felvilágosítást a betegségről, illetve segítséget a kezeléshez. Sajátos módon most éppen a technika legújabb eredményei jönnek segítségünkre. Lehetséges a vérszintek vagy az EEG-hullámok monitorozása a beteg eredeti életterében, az infarktus trombolitikus kezelésének megindítása már a beteg otthonában stb. A tendencia reális arányú megfordításához azonban alapvető szemléletváltozás szükséges, mind a betegek, mind pedig az orvosok tudatában.

Ebenen der Kommunikation zwischen Arzt und Patient

In der Arzt-Patienten-Beziehung gibt es drei Ebenen der Kommunikation: die professionelle, die unterstützende und die allgemein menschliche. Die Widersprüche der Beziehung, wie die Krise der Medizin, der Gesundheitsfürsorge, der sozialen und individuellen Wahrnehmung, der Verlust des Zwecks der Beziehung oder die geringe Effizienz der Aufgabenerfüllung, können unter dem Gesichtspunkt der Kommunikationsstörung innerhalb und zwischen den Ebenen betrachtet werden. Je nach Art der formulierten Aufgabe, der Teilnehmer und des Ortes der Begegnung werden verschiedene Beziehungsebenen in der Wahrnehmung der Begegnung unterschiedlich stark betont, aber es ist unvorstellbar, dass eine von ihnen völlig fehlen könnte.

Die erste Ebene der Kommunikation: die berufliche Beziehung

Medizinische, soziologische und statistische Studien deuten darauf hin, dass die Häufigkeit der Arzt-Patienten-Begegnungen zwar zunimmt, ein erheblicher Anteil der Patienten jedoch zu spät oder gar nicht zum Arzt kommt. Die hohe Zahl unnötiger Untersuchungen und doppelter Tests deutet eher auf eine "defensive Haltung" in der medizinischen Versorgung als auf hohe fachliche Standards hin. Oft erkennt der Patient seine Krankheit erst spät oder stuft sie gar nicht als solche ein, sondern als zu verbergenden Makel, als Altersschwäche, als Strafe usw. Gleichzeitig kann er seine Unzufriedenheit, seine anderweitigen Spannungen, seine ungelöste Lebenssituation in Form von Krankheit ausdrücken und trägt seine diffusen körperlichen Beschwerden und Symptome von Arzt zu Arzt. Der Arzt ist aufgrund seiner Ausbildung vor allem in der somatischen Sprache zu Hause, untersucht die Beschwerden immer wieder, schickt den Patienten zu verschiedenen Spezialisten, ordnet Labor- und apparative Untersuchungen an und findet früher oder später eine Läsion, deren Sprache er identifizieren kann. Das Erkennen einer formulierbaren Krankheit wird natürlich auch durch das medizinische Angebot bestimmt. Das besondere Interesse eines Arztes an bestimmten Krankheiten erhöht verständlicherweise die Häufigkeit dieser Krankheiten, und umgekehrt: Bei fehlender medizinischer Versorgung werden viele Krankheiten nicht erkannt.

Eine korrekt formulierte Diagnose ist der Eckpfeiler der beruflichen Beziehung. Wir können ihre Komplexität betonen, wir können versuchen, pathologische Faktoren zu identifizieren, wir können versuchen, die Lebensgeschichte des Patienten in der komplexen Diagnose zu betonen, aber gleichzeitig ist die Diagnose auf der Ebene der beruflichen Beziehung auch ein Mittel der Kommunikation zwischen Arzt und Patient, und wie sehr wir uns auch um Objektivität bemühen, das kann nicht ignoriert werden.

Bei psychiatrischen Erkrankungen von Kindern ist es besonders schwierig, eine eindeutige Diagnose zu stellen: Aufgrund der Art des Berufs gibt es nur wenige Labor- oder instrumentelle Beweise zur Untermauerung der Diagnose, es stehen nur wenige biologische Marker zur Verfügung, und die "Krankheit" des Kindes ist tief in das Umfeld und die familiären Probleme eingebettet. Der Schwerpunkt der psychiatrischen Intervention liegt häufig nicht auf der "Heilung" der Krankheit, sondern auf der Lösung der Konflikte im Umfeld des Kindes mit der gegebenen Pathologie oder psychischen Störung, die sekundär schädlich sind, und auf der Entwicklung des kompensatorischen Potenzials der kindlichen Psyche zur besseren Anpassung. Deshalb wird diesem Aspekt der Diagnose in der Arzt-Patienten-Beziehung ein größeres Gewicht beigemessen. Die Diagnose kann während der Kommunikation in zwei Richtungen "verschoben" werden. Zum einen nach dem Schweregrad, zum anderen nach der sozialen oder biologischen Bestimmung. In unserer Diagnose werden wir dazu neigen, den einen oder den anderen Faktor zu betonen, je nachdem, wie es die Interessen des Patienten erfordern.

Die Kommunikation auf der Ebene der beruflichen Beziehung geht im Idealfall davon aus, dass es sich bei den Beschwerden des Patienten tatsächlich um eine Krankheit handelt und dass der Patient den Arzt findet, der seine Krankheit am besten versteht und sie nach den strengen Regeln des Berufsstands diagnostiziert und behandelt. In der überwiegenden Mehrheit der Begegnungen wird aus objektiven oder subjektiven Gründen bereits auf dieser Ebene auf Sprachstörungen gestoßen.

Die zweite Ebene der Kommunikation: die helfende Beziehung

Krankheit kann die biologische, psychologische und soziale Existenz eines Menschen einschränken^. A-Patienten sind auf die Hilfe anderer angewiesen und benötigen daher eine helfende Beziehung - Die Annahme und Übernahme der Rolle des Kranken sind jedoch nicht einfach kausal miteinander verbunden. Die Rolle des Patienten impliziert nicht notwendigerweise Krankheit, und umgekehrt akzeptiert der Kranke nicht immer die Rolle des Patienten, noch braucht er immer eine helfende Beziehung. Die Patientenrolle, das Bedürfnis nach einer helfenden Beziehung hängt auch von der Lebenssituation, der Persönlichkeitsstruktur und den aktuellen Beziehungsproblemen ab, aber das Vorhandensein und die Verfügbarkeit einer helfenden Beziehung sind nicht zu vernachlässigen.

A beteg-szerep Die Übernahme der Rolle des Patienten kann leicht zu einem Verlust des Selbstwertgefühls, zu einer Störung des narzisstischen Gleichgewichts führen. Der Patient kann versuchen, den durch die Krankheit verursachten Verlust an Narzissmus auf verschiedene Weise zu kompensieren. Zum Beispiel, indem er die Krankheit selbst aufwertet: Seine Krankheit ist etwas ganz Besonderes, er hat Professoren, die ihn in der Klinik konsultieren, alle haben sich versammelt, um sein Röntgenbild zu bewundern usw. Eine andere Möglichkeit, der Hilflosigkeit des Patienten entgegenzuwirken, besteht darin, im Krankenhaus eine helfende Rolle zu übernehmen, allen Ratschläge zu erteilen und sich als Insider in medizinischen Fragen darzustellen. Die Kritik und Abwertung der Arbeit von Ärzten und medizinischem Personal kann auch sein narzisstisches Gefühl des Verlustes verringern: "Sie verstehen mein Problem nicht, sie wollen mir helfen usw.". Sie nehmen die Ratschläge, die sie erhalten, nur ungern an und gehen lieber zur Frau von nebenan, um Kräutertee zu trinken, oder versuchen, auf dem "Gesundheitsmarkt" für teures Geld Hilfe zu finden. Und die Überhöhung der Rolle des Hilfsbedürftigen schafft ein Abhängigkeitsverhältnis, in dem sein eigenes kreatives Potenzial gehemmt wird. Er sucht weiterhin eine helfende Beziehung und produziert somatische Beschwerden, die für den Arzt akzeptabel sind, während er die ihm gegebenen Ratschläge und Medikamente nicht annimmt. Der Arzt wiederum nimmt den Kommunikationsball nicht an, entlarvt die Täuschung und wird abweisend gegenüber dem Patienten. Der Patient versucht, seine Symptome zu "medizinisieren", was ihm früher oder später auch gelingt.

In der Kinderpsychiatrie ist die Rolle der helfenden Beziehung aufgrund der besonderen Situation komplex. Das Kind würde in seinem Alter eine helfende Beziehung begrüßen und brauchen, denkt aber selten daran, sie beim Arzt zu suchen. Die elterliche Beziehung ist per definitionem eine helfende Beziehung, in der das Kind der Helfer und die Eltern die Helfer sind. Wenn das Kind krank wird, wird die Rolle des Elternteils als Helfer untergraben: Er oder sie braucht externe Hilfe, um zu helfen. Indem er sich selbst die Schuld an der Krankheit des Kindes gibt, erlebt er sich als Versager und muss seine bisherige Rolle bis zu einem gewissen Grad aufgeben - um die Position des Helfers zu akzeptieren. Während der eine Elternteil die neue Rolle leicht akzeptiert, empfindet der andere den Arzt eher als Rivalen oder wird zum "Helfer" des Ehepartners. Dies führt oft zu unbewussten Machtkämpfen, die die Genesung des Patienten sogar behindern können. Besonders schwierig ist die Situation für Heranwachsende, die diesen Konflikt oft als Mittel der Rebellion nutzen.

A segítő szerep Die Übernahme einer helfenden Rolle ist mit einer Steigerung des Selbstwerts verbunden, narzisstische ..Gewinne. Der narzisstische Aspekt der helfenden Beziehung (der natürlich nicht ohne Machtimplikationen ist) kann jedoch auch eine Quelle für Konflikte und Verzerrungen auf Seiten der Helfer sein.

Derjenige, der hilft, der Geholfene ist ihm dankbar und steht in der Schuld des Helfers. Für den Helfer ist dies in erster Linie ein narzisstischer Gewinn, eine Stärkung des Selbst. Es ist eine Macht, die leicht missbraucht werden kann. Neben dem narzisstischen Gewinn kann die fortgesetzte Übernahme der Helferrolle aber auch ein Gefühl des Mangels erzeugen. Wer immer nur den Hilflosen hilft, die "Verdorbenen" korrigiert, kann diejenigen beneiden, die etwas schaffen, die etwas Neues schaffen. Oft ist dies der verborgene Impuls, der den Arzt dazu bringen kann, sogar rücksichtslos einzugreifen. Er will um jeden Preis etwas schaffen und behandelt den Patienten als ein Mittel zu diesem Zweck. Während er vordergründig seine Rolle als Helfer betont, muss er ständig mit seinem eigenen verborgenen Bedürfnis nach Hilfe kämpfen.

Diese Behauptung muss zurückgewiesen werden, da der Helfer nicht zugeben kann, dass er bedürftig ist. Burn-out des Helferberufs, „burning out”bedeutet, dass der Helfer sich von der Rolle, die er spielt, entfremdet, wütend auf diejenigen wird, denen er zu helfen versucht, und dass seine Hilfe aufgrund seiner Aggression sogar in Gewalt umschlägt.

Im Optimalfall akzeptiert der Patient die ausgewogene helfende Beziehung, die er für seine Genesung braucht und in die die professionelle Hilfe des Arztes harmonisch integriert ist; die Macht- und narzisstischen Aspekte der helfenden Beziehung verzerren nicht das Hilfsangebot des Arztes, das somit im Dienst des professionellen Inhalts bleibt. Kommunikationsverzerrungen auf der Ebene der helfenden Beziehung verhindern häufig, dass diese optimale Situation erreicht wird.

Die dritte Ebene der Kommunikation: die allgemeine menschliche Verbindung 

Auch wenn die Arzt-Patienten-Beziehung zunächst nur eine zielgerichtete Beziehung für einen vorübergehenden Zeitraum ist (das Ziel ist die Beendigung der Krankheit, was eine weitere Aufrechterhaltung der Beziehung unnötig macht), sind die Akteure Menschen, die in einem gemeinsamen sozialen Raum leben und daher nicht unabhängig von den allgemeinen Gesetzen der Kommunikation sein können. Die grundlegende Arzt-Patienten-Beziehung, die hergestellt wird aszimmetrikusnak mondható. A betegség dolgában az orvos szakértő, míg a beteg kann als asymmetrisch bezeichnet werden. Der Arzt ist ein Experte auf dem Gebiet der Krankheit, während der Patient ein Laie ist.. Die Beziehung kann nach dem Vorbild der Eltern-Kind-Beziehung gestaltet werden, insbesondere wenn das Element der Fürsorge hinzugefügt wird. Während in der Vater-Kind-Beziehung in unserer Kultur der Erwachsene Autorität, Wissen und Macht verkörpert, geht es in der Mutter-Kind-Beziehung eher um die Momente der Fürsorge, der Akzeptanz und des Schutzes. Es lohnt sich, darüber nachzudenken, wie sich der zunehmende Frauenanteil unter den Ärzten auf die allgemeinen Erwartungen an Kompetenz und Fürsorge in der Beziehung auswirkt. Geschlechtsspezifische Beziehungsmuster beeinflussen und verzerren möglicherweise sowohl die berufliche als auch die helfende Ebene.

A „szakértelem” mentén egyértelműen aszimmetrikus kapcsolatot módosíthatja a résztvevők szociális státusából Eine eindeutig asymmetrische Beziehung im Sinne von "Expertise" kann durch eine Symmetrie oder Asymmetrie, die sich aus dem sozialen Status der Beteiligten ergibt, modifiziert werden. Die symmetrische Beziehung kann das Verständnis für die andere Person erleichtern, sie kann aber auch Schwierigkeiten mit sich bringen, da der Patient mit demselben sozialen Status anspruchsvoller und kritischer ist, es ihm schwerer fällt, den Rat oder die Anleitung anzunehmen, und er sich vielleicht sogar in einer Rivalitätssituation mit dem Arzt befindet. Gegenüber einem Patienten mit niedrigerem sozialen Status kann der Arzt leichter eine unbestrittene Autorität darstellen. Auf diese Weise kann der Inhalt der professionellen und helfenden Beziehung klarer definiert werden. Gleichzeitig kann das unterschiedliche soziokulturelle Milieu zu Kommunikationsschwierigkeiten beim Verstehen des Patienten führen, und es kann zu gegenseitigem Unverständnis kommen.

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Két ember találkozásából a másik értékeinek elfogadása vagy elutasítása, de legalábbis valamilyen értékelése nem zárható ki. Az értékelés a kap-

Eine Begegnung zwischen zwei Menschen schließt die Akzeptanz oder Ablehnung der Werte des anderen oder zumindest eine Art von Bewertung nicht aus. Die Bewertung hat normalerweise keinen Einfluss auf den Zweck der Begegnung. Im Falle einer Blinddarmoperation ist es nicht von besonderer Bedeutung, ob der Arzt seinen Patienten schätzt oder verurteilt. Bei vielen Begegnungen kann die Bewertung jedoch wichtiger sein. Im Falle einer psychiatrischen Erkrankung erwarten wir vom Arzt, dass er die Verhaltensänderungen und Persönlichkeitsstörungen, die sich aus der Krankheit ergeben, toleriert, so wie der Arzt von sich selbst erwartet, dass er dem Patienten gegenüber tolerant ist. Er sollte nicht beleidigt sein, wenn der Patient ihm gegenüber misstrauisch, unkritisch oder gar aggressiv ist. Sie sollten Ihr moralisches Urteil und Ihre Subjektivität zurückstellen. Die Beherrschung negativer Emotionen erfordert eine ständige innere Verarbeitung, die schon allein zur Aufrechterhaltung der therapeutischen Beziehung notwendig ist. Die emotionale Ausrichtung auf den Patienten, auch wenn sie in der Beziehung nicht offenkundig ist, hat Auswirkungen auf die Diagnose und die gewählte Therapieform. In diesem Bereich spielt die Diagnose der Psychopathie die wichtigste Rolle bei der Regulierung von Spannungen, aber genauere Analysen zeigen, dass die Subjektivität des Arztes auch im Bereich der somatischen Medizin eine Rolle spielt. Während das Konzept der Gegenübertragung in der Psychiatrie zumindest auf theoretischer Ebene gut bekannt ist, wird es in anderen Bereichen der Medizin deutlich weniger beachtet als seine Bedeutung.

Das narzisstische Gleichgewicht des Arztes (des behandelnden Personals, der Therapeuten, der Helfer) ist nicht gleichgültig gegenüber der Tatsache, dass er Patienten behandelt, die gesellschaftlich abgelehnt und stigmatisiert sind. In der Tat rufen Krankheit und Behinderung nicht immer soziale Sympathie hervor. Die Beurteilung des Patienten kann auch auf das medizinische Personal übertragen werden. Dies kann zu einer Abwehrhaltung oder sogar zu einem Angriff oder einer Konfrontation mit denjenigen führen, die das Urteil fällen, das auf einer Überidentifikation mit dem Patienten beruht. Auch hier ist es die Nuancierung der Diagnose, die die Möglichkeit bietet, den narzisstischen Konflikt auszugleichen. Wir betonen die biologischen und die psychologisch-historischen Faktoren und lassen uns dabei von unseren eigenen Werten leiten, um für den Patienten und für uns selbst Absolution zu erlangen.

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In der Hoffnung auf Heilung und aufgrund eines gewissen elterlichen Impulses idealisiert der Patient gewöhnlich seinen Arzt. Die Erwartungen sind hoch: Der Arzt sollte moralisch einwandfrei, selbstlos, hilfsbereit und aufopferungsvoll sein. Bei aller Idealisierung ist er aber auch misstrauisch und wachsam. Die gesellschaftliche Wahrnehmung von Ärzten ist stark gespalten, und überzogene Erwartungen spielen eine große Rolle bei ihrer Enttäuschung.

Die medizinische Gratifikation kann zu schwerwiegenden Kommunikationsstörungen und Fehlern auf allen Ebenen der Arzt-Patienten-Beziehung führen. Die Gratifikation selbst ist eine spezifische Form der Kommunikation, die für einige Dienstleistungen legitim ist, aber für andere Tätigkeiten, die für den Patienten ebenso vorteilhaft sind, an den Rand gedrängt wird und in der Regel nicht in direktem Zusammenhang mit der geistigen, körperlichen und menschlichen Anstrengung steht, die in die medizinische Dienstleistung investiert wird.

Az orvos-beteg kapcsolat harmadik szintje sajátosan befolyásolja a paraszolvenciát. Csupán egy momentumot emelnék ki ennek kapcsán. A gyermekszülést, mely az esetek jó részében ősidők óta komplikációmentesen zajlik, és valójában nem igényel kiemelkedő teljesítményt a szülészorvos részéről, közismerten megfizetik. A gyermekorvos felelősségteljes munkája már kevésbé tartozik a megfizetett szakmák közé. Ebben a gyermek iránti szülői elfogultság is szerepet játszhat, hiszen a gyermekorvos szolgáltatása, amit a rajongással körülvett gyermek számára nyújt, szinte természetes. Míg a gyermek lelki jóléte, boldogsága a szülő számára kimondottan is a legnagyobb ének, a gyermek pszichés betegsége bűntudattal és nárcisztikus sérelemmel terheli a szülőt. A gyermek pszichikai betegségének gyógyítása olyan tevékenység, amely a szülő számára inkább szégyent jelent, és így kevésbé készteti a produkció megfizetésére. A gyermekpszichiátriában éppen a legtöbb munkát, felkészültséget és pszichikai energiát igénylő terápiás tevékenységek azok, amelyek az orvos és a szülő kapcsolatát ofy módon módosíthatják, illetve torzíthatják, hogy a „hála” financiális vetülete még csak fel sem merül. Ugyanaz a szülő, aki serdülő leányának több hónapos intenzív pszichoterápiás kezeléséért inkább még neheztel is az orvosra, minden nehézség nélkül kemény ezreseket fizet például azért, hogy gyermekét egy agykontroll-tanfolyamra beírassa.

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A beteg természetesen nem csupán az orvost, hanem az egészségügyi intézményeket, azon belül a dolgozók egymás közötti viszonyait is éles szemmel figyeli és értékeli. Az intézmények belső hierarchiája, a dolgozók elégedettsége vagy frusztráltsága a betegellátás minden területén érezteti hatását, de ennek dinamikai elemzésére egyelőre leginkább csak a pszichiátriai és pszichoterápiás osztályokon történt próbálkozás.

Optimális esetben az orvos-beteg találkozás általános emberi kommunikációs szintjét a kölcsönös bizalom, megbecsülés, egymás értékeinek és másságának elfogadása jellemezheti. A kapcsolat bármely torzulása – akár az indokolatlan túlzott idealizálás, akár a leértékelés – zavart okoz a találkozás szakmai és segítő szintjén is. Ez az egészségügy területén érzékelhető válságot még tovább mélyíti.

Befejezésül

írásommal az olvasót együttgondolkodásra és további reflexiókra szeretném késztetni. Távolról sem állt szándékomban a problémakör átfogó elemzése, csupán szerettem volna felhívni a figyelmet az orvoslás olyan aspektusaira, melyek rejtetten vagy nyíltan hatnak mindennapjainkban, rögzültek a kialakult egészségügyi struktúrákban, és gyakran az egészségügyi ellátás költségeit is közvetlenül befolyásolják.

Bizonyos vagyok benne, hogy a vázolt momentumok nem csupán saját szakterületemen, hanem az orvoslás széles köreiben fellelhetőek. Mindennapos tevékenységünk során diagnózisainkban, a terápia formáinak megválasztásában, betegeink továbbküldésében vagy megtartásában, a felelősség kínjában vagy éppen annak elhárításában, frusztrációinkban és sikerélményeinkben, döntéseinkben, döntésképtelenségünkben, indulata-

inkban és örömeinkben – végső soron orvosi „életrajzunkban” – az orvos-beteg találkozás immanens ellentmondásainak nyoma van.

Az orvos-beteg találkozás kommunikációs szintjeinek virtuális szétválasztása segíthet abban, hogy az egészségügy küszöbön álló strukturális és finanszírozási megújulásakor az orvos-beteg találkozás lényegi aspektusait ne tévesszük szem elől. A szabad orvosválasztás, a családorvoslás bevezetése, a teljesítményarányos és szektorsemleges finanszírozás minőségi javulással kecsegtethet. A családorvos intézménye segít abban, hogy a kórismézés és a kezelés helyszíne ne távolodjék el szükségtelenül a beteg eredeti életterétől, és az ellátásban a gondozás és a prevenció szempontjai helyükre kerüljenek. A szabad orvosválasztás során az orvos-beteg kapcsolat segítő és humán kommunikációs szintjei harmonikusabban juthatnak érvényre. A teljesítményarányos finanszírozás pedig majd úgyis rákényszeríti az egyes szakterületeket a szakmai ismeretek szabatosabb alkalmazására.

Mindezek a változások még sürgetőbbé teszik a betegség és gyógyítás fogalmainak pontos meghatározását. Ennek mentén jobban körülírható az orvosi tevékenység segítő aspektusa, és szigorúbb pontossággal körvonalazódnak az orvosi etika, a humanisztikus értékrend fogalmai.

Óhatatlanul felmerül a kérdés, vajon a családorvoslás bevezetésével és a szakrendelések visszaszorításával nem csökken-e az orvoslás szakmai színvonala; hogy a szabad orvosválasztás mentén miként biztosítható a prevenció és a gondozás. További kérdés még, hogy mi lesz a leszakadó társadalmi rétegek egészségügyi ellátásával, hogy a teljesítményarányos finanszírozás a sajátos érdekeltségek mentén miként torzítja majd a diagnózisokat a súlyosság irányába, és ez miként növeli majd a felesleges vizsgálatokat vagy akár a „terápiarezisztens” esetek számát. Időben megteremthetők-e azok a struktúrák, melyek majd az egészségügyre immár hagyományosan ráterhelt szociális „szelep”-funkciót átvállalják, elkerülhető-e az egészségügyi ellátásban újabb társadalmi feszültségeket előidéző esélyegyenlőtlenségek kialakulása stb.

Bár az egészségügy reformjának szükségességéről általában konszenzus van, ennek formája és tartalma körül a viták élesedése várható. Érdekek és ellenérdekek, lobbyk feszülnek egymásnak, jogos aggodalmak fogalmazódnak meg a költségek elszabadulása, a meglévő munkahelyek számának csökkenése és ezzel az orvosi munkanélküliség fenyegetése miatt. Mindez akkor zajlik, amikor az intézmények lassan fenntartásuk költségeit sem tudják biztosítani, késnek a régen esedékes döntések, a már régóta diszfunkcionális struktúrákat a szétesés fenyegeti, és helyükbe még nem körvonalazódnak az újak.

Ez az időszak nem nagyon alkalmas az orvoslás alapkérdéseinek elmélyült tanulmányozására. Mégis, az együttgondolkodás, a mindennapos gyakorlatunkban rejtetten ható ellentmondások őszinte feltárása és reflexiója nélkül az egészségügy várható átalakulása magában foglalja azt a veszélyt, hogy érintetlen és torzult viszonyokat fog rögzíteni, és nem hagy elegendő mozgásteret az oly szükséges társadalmi konszenzus megteremtéséhez.